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放療定位膜-淺談放療之擺位誤差
來源: | 作者:健澤小吳 | 發布時間: 20天前 | 54 次瀏覽 | 分享到:

放射治療是利用射線治療癌癥的一種臨床手段。放療的目的就是最大限度的將放射劑量集中到靶區,提高腫瘤的局部控制率,同時減少周圍正常組織和器官的損傷,從而達到根治疾病、延長生命和提高生存質量的目的。經過 100 多年的發展,放射治療也已跨入到以調強放射治療 IMRT 為主流的精確放療時代。精確放療旨在常規放療基礎上通過精確的腫瘤定位,精確的計劃設計和劑量計算以及在治療機上精確執行的一種全新的腫瘤放療技術。


精確放療克服了普通放療中的諸多不足,可以得到更精確的靶區定位,更貼合靶區的劑量分布,但同時對放療技術的實施提出了更高的要求。再先進的治療技術、再完美的計劃,只有得到最大程度的準確執行才有意義。相關文獻表明,放療執行過程中產生的擺位誤差會嚴重影響放療的準確度和療效??刂茢[位過程中的誤差對腫瘤局部控制率具有重要的意義。


結合日常工作所見,以下分享一下放療計劃執行過程中遇到過的一些擺位誤差問題及感悟,拋磚引玉,希望集思廣益尋求出切實可行的臨床改進方案以減少擺位誤差,提高放療的精確度。


一、系統誤差


1、治療設備機械和幾何性能參數誤差

  • 加速器:機械等中心的位置和精度,照射野特性等

  • 治療床:橫向、縱向、垂直及床角運動范圍精度

  • 激光定位燈精度

系統誤差的檢測和校正工作主要由物理師完成,與技術人員日常工作比較密切的主要是每日晨檢項目精度、治療床和激光定位燈精度,日常工作中應進行每日晨檢,發現偏差及時與物理師聯系,進行檢測和校對,確保各項指標達到標準后再進行治療。


2、 體位固定裝置精度


目前科室比較廣泛采用的體位固定技術主要是采用低溫熱塑膜和固定底板(圖)相結合的方式,特殊體位如駝背、平躺困難者,活動度比較大的四肢部位病變還可以采用真空墊、固定底板和熱塑膜三者相結合的方式。


其中固定底板一般只能利用一根卡條將底板底部卡孔與治療床卡槽相固定,上端無固定手段,導致底板近頭部端左右活動度大。尤其對于近頭部病變和體部較長靶區,會存在一定的旋轉誤差。


因此,模具制作前,一定要保證底板的豎直,具體可參照激光線在板的頭頂部和床面上人為標記中線位置。


另一方面,由于體板頭部無固定,病人躺下時頭頸部活動度較大,擺位完全依賴于體表標記線,因此對于靠近上胸部的病變比如食管中上段不建議采用體板進行體位固定,體板應多適用于腹部病變;真空墊與治療床之間缺乏有效的固定措施,活動度大,因此在定位階段一定要人為準確標記真空墊在進出、左右方向與治療床面的相對位置,擺位前,一定要確保真空墊位置的準確性。


同時,在整個治療療程周期內,要防止其因漏氣變形影響治療精度;熱塑膜與體表的貼合度容易受到病人體型影響,如果治療過程中患者身體變瘦或變胖,膜上復位標記線位置會偏移,引起較大治療誤差。


對于上述問題,發現較大偏差應及時與責任醫師溝通,尋求合適的解決方案。

二、隨機誤差

  

1、體表定位標記線偏差


體表定位標記線是實施放療計劃時進行擺位的主要參考標準,對放療執行的精準性至關重要。放療過程中存在各種因素影響體表標記線的位置。


重復畫線誤差:受皮膚的新陳代謝,汗液的侵蝕等原因,體表標記線一般維持一周左右就會變淡或者消失,在整個治療過程中,需要醫生重復畫線,增加了標記線的人為畫線誤差。


患者自身因素:心理恐慌導致的呼吸幅度過大和肢體僵硬;身體健康狀況欠佳不能長時間保持同一體位(不能保持雙手抱肘置于額頭,頭部不自主偏向一側);體型的變化以及衣物的松緊程度等。以上都會造成皮膚、皮下脂肪層及肌肉組織不同程度的牽拉,造成體表標記線的偏移,增加擺位的不確定性。


因此,為了最大限度的減少體表標記線的偏差,放療過程中需要加強對患者放療注意事項的宣教及對體表標記線的重視,消除患者放療時的緊張情緒,囑患者在放療期間身心放松平靜呼吸,加強營養保持體重,著舒適寬松衣物,體位重復性差者,平時注意進行體位訓練,必要時與醫生溝通,重新選擇體位固定方式。


2、分次治療時靶區解剖位置的變化


受呼吸、器官運動、周圍正常組織和器官形態的改變(膀胱、直腸等的充盈程度)以及腫瘤自身的增長和消退影響,每次治療時靶區的位置都會發生一定的變化。


對于分次劑量較大、受呼吸運動影響比較顯著的病變(如肺癌、肝癌等),目前我科采用的是醫科達廠家的 BodyFix 被動加壓技術來限制肺部,膈肌等的運動幅度從而減少靶區位置的偏移,同時結合 4D—CBCT 圖像引導技術,使分次內靶區的運動均在治療區范圍內。由于比較耗時,此技術目前在我科多用于肺部 SBRT 病例,較少在常規分次治療中開展。

 

對于受膀胱和直腸形態影響較大的盆腔病變,如宮頸癌,前列腺癌等,目前采用的仍是患者自主憋尿,直腸排空的狀態。綜合本科室以往臨床位置驗證數據,誤差較大,一般需要進行二次擺位??紤]采用膀胱容量測定技術進行定量分析,從而進一步減少膀胱形態對靶區位置的影響。


3、技師主觀擺位因素和技術水平


技師作為放療計劃的主要執行者,需要有高度的責任心和耐心,嚴格執行體位固定一般規范及個體化差異要求,確保體位的一致性。同時熟練掌握主流圖像引導技術CBCT的操作技巧和技能,對擺位誤差嚴格把關,在每次位置驗證時,對容差范圍以內的擺位誤差予以應用,并綜合以往位置驗證的擺位誤差在下次治療時予以校正。如位置驗證過程中發現擺位誤差過大,需及時與責任醫師溝通,必要時需每次治療前行cbct位置驗證或尋求解決方案。


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